申請書類等ダウンロード(柏市医師会員の医療機関用)

平成31(2019)年度


【柏市個別予防接種】


タイトル 送付先 送付方法 締め切り
平成31年度柏市個別予防接種の実施について 依頼文 柏市医師会事務所 原本送付 平成31年1月11日(金)
個別予防接種を行うにあたって 柏市医師会事務所 原本送付 平成31年1月11日(金)
【様式1】平成31年度柏市個別予防接種実施協力承諾書(エクセル版) 柏市医師会事務所 原本送付 平成31年1月11日(金)
【様式1】平成31年度柏市個別予防接種実施協力承諾書(PDF版) 柏市医師会事務所 原本送付 平成31年1月11日(金)
【様式1】は用紙サイズA3で提出してください。押印をお忘れなく
【様式2】予防接種実施協力医(エクセル版)
*登録医師が10名以上の場合、【様式1】と併せてこちらを使用ください。
柏市医師会事務所 原本送付 平成31年1月11日(金)
変更届(平成31(2019)年度中に変更のある際は以下をご利用ください)
【様式1】平成31(2019)年度柏市個別予防接種実施協力変更届(エクセル版) 柏市医師会事務所 原本送付  
【様式1】平成31(2019)年度柏市個別予防接種実施協力変更届 柏市医師会事務所 原本送付  
【様式1】は用紙サイズA3で提出してください。押印をお忘れなく

【柏市成人健康診査】


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平成31年度 柏市成人健康診査 依頼文 柏市医師会事務所 FAX 胃内視鏡:平成31年1月18日(金)
その他:平成31年1月25日(金)
平成31年度 柏市成人健康診査 登録票(ワード版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月25日(金)
平成31年度 柏市成人健康診査 登録票(PDF版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月25日(金)

成)胃がん検診(一次)胃内視鏡検査


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平成31年度 柏市成人健康診査 胃がん検診(一次)胃内視鏡検査 依頼文 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月18日(金)
平成31年度 柏市成人健康診査 胃がん検診(一次)胃内視鏡検査 登録票(ワード版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月18日(金)
平成31(2019)年度 柏市成人健康診査 胃がん検診(一次)胃内視鏡検査 登録票(PDF版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月18日(金)
柏市成人健康診査 胃がん検診内視鏡画像評価依頼状(PDF版) 用紙サイズA3版でご提出ください 柏市医師会事務所 郵送

【柏市で実施する肝炎ウイルス検査】


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平成31年度 柏市肝炎ウイルス検査 依頼文 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月25日(金)
平成31年度 柏市肝炎ウイルス検査 登録票(ワード版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月25日(金)
平成31年度 柏市肝炎ウイルス検査 登録票(PDF版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月25日(金)

【柏市骨粗しょう症検査】


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平成31年度柏市骨粗しょう症検査 依頼文 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月25日(金)
平成31年度柏市骨粗しょう症検査 登録票(ワード版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月25日(金)
平成31年度柏市骨粗しょう症検査 登録票(PDF版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月25日(金)
骨粗しょう症検診・保健指導マニュアル 第2版より抜粋(PDF版) 柏市医師会事務所 FAX

【柏市国保特定健診】


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平成31年度柏市国保特定健診 依頼文 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月18日(金)
平成31年度柏市国保特定健診 登録票(ワード版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月18日(金)
平成31年度柏市国保特定健診 登録票(PDF版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年1月18日(金)
柏市国保「18歳から39歳の健診」の概要(PDF版) 柏市医師会事務所

【千葉県予防接種相互乗り入れ】


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平成31年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業 依頼文 柏市医師会事務所 原本提出 平成31年2月20日(水)
平成31年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業 委任状(ワード版) 柏市医師会事務所 原本提出 平成31年2月20日(水)
平成31年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業 委任状(PDF版) 柏市医師会事務所 原本提出 平成31年2月20日(水)
*千葉県内乗り入れ登録について
委任状の受付は通年(2月頃)、後期:10~翌年3月末日(9月頃)のみとなります。年度途中受付不可です。

【風しんの追加的対策(委任状の提出)】


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風しんの追加的対策 依頼文 柏市医師会事務所 FAX
風しんの追加的対策委任状(エクセル版) 柏市医師会事務所 郵送 平成31年3月20日(水)
風しんの追加的対策委任状(PDF版) 柏市医師会事務所 郵送 平成31年3月20日(水)
風しんの追加的対策医療機関の手引き第1版(PDF版)

【社保特定健診】


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平成31年度社保特定健診 依頼文 柏市医師会事務所 FAX 平成31年2月8日(金)
平成31年度社保特定健診 届出(エクセル版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年2月8日(金)
平成31年度社保特定健診 届出(PDF版) 柏市医師会事務所 FAX 平成31年2月8日(金)

【柏市地域栄養相談システム】

タイトル
柏市地域栄養相談システム利用の流れ・管理栄養士の栄養食事指導概要
柏市食事・栄養相談依頼票(エクセル版)
柏市食事・栄養相談依頼票(PDF版)
食事内容記入票(エクセル版)
食事内容記入票(PDF版)

以下随時登録となります。

【千葉県肝炎ウイルス検査】


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新規の場合は委任状を、登録抹消される場合は辞退届を医師会事務所まで提出ください。原本提出。登録済で引き続きご協力いただける際は、手続き不要です
千葉県肝炎ウイルス検査委託事業依頼文 柏市医師会事務所 FAX
千葉県肝炎ウイルス検査委託事業委任状(PDF版) 柏市医師会事務所 原本送付
千葉県肝炎ウイルス検査委託事業辞退届(PDF版) 柏市医師会事務所 原本送付

【千葉県風しん抗体検査】


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新規の場合は委任状を、登録抹消される場合は辞退届を医師会事務所まで提出ください。原本提出。登録済で引き続きご協力いただける際は、手続き不要です
千葉県風しん抗体検査委託事業依頼文 柏市医師会事務所 FAX
千葉県風しん抗体検査委任状(PDF版) 柏市医師会事務所 原本送付
千葉県風しん抗体検査辞退届(PDF版) 柏市医師会事務所 原本送付


母体保護法指定医申請書類

医療機関ごと届出状況